지난 1편에서는 안검하수의 진단 기준과, 눈매교정·안검하수교정의 차이에 대해 살펴봤습니다. 1편 보기 →
이번 편에서는 실제 상담에서 가장 많이 받는 질문 중 하나인 **”안검하수수술을 받으면 실비 청구가 되나요?”**에 대해 정확한 기준으로 안내해 드리겠습니다.
이 글의 순서
안검하수수술, 실손보험 청구가 가능한가요
실손의료보험(실비)을 하나쯤은 가지고 계신 분들이 많다 보니, 안검하수 진단만 받으면 실비 청구가 된다고 알고 계신 경우가 있습니다. 또 “안과에서 수술하면 실비가 되고 성형외과에서 하면 안 된다”는 이야기도 종종 들리는데, 이는 사실이 아닙니다.
실비 청구 가능 여부는 진료과가 아니라 수술 자체가 건강보험 급여 기준에 해당하는지에 따라 결정됩니다.
건강보험 적용 기준, 정확한 조건은 무엇인가요
관련 급여기준(고시 제2009-96호)에서는 다음과 같이 명시하고 있습니다.
정면 주시 사진상 눈꺼풀 피부나 안검이 동공을 침범하여, 이를 교정하기 위한 수술을 시행한 경우에 한해 급여 대상으로 인정
출처: 보건복지부 고시 제2009-96호, 안검하수증 관련 급여기준 (2009.6.1. 시행)
정면 주시 사진상 눈꺼풀 피부나 안검이 동공을 침범하여, 이를 교정하기 위한 수술을 시행한 경우에 한해 급여 대상으로 인정
출처: 보건복지부 고시 제2009-96호, 안검하수증 관련 급여기준 (2009.6.1. 시행)
즉 눈꺼풀 피부의 처짐(가성 안검하수)이든, 눈꺼풀 자체의 처짐(진성 안검하수)이든 동공(검은 눈동자의 반사점)을 실제로 가리는 정도여야 건강보험 적용 대상이 됩니다. 앞서 1편에서 안내해 드린 3단계 구분으로 보면, 중증 안검하수(3단계)에 해당하며, 실제로 시야 장애 증상, 눈가 짓무름 등의 기능적 장애와 연관됩니다.
기준이 꽤 엄격한 편입니다. 실제로 안검하수가 있어도 동공을 가릴 정도가 아니라면(중등도 이하) 건강보험 혜택 대상이 되지 않습니다.
케이스로 보는 보험 적용 여부 차이
상안검 눈매교정 수술전/수술후 1개월
상기 사진은 상안검, 눈매교정술의 예시 사진입니다. 수술전 검사상, 상안검거근 기능은 14mm/13mm (우/좌) 로 양호한 편이었고, MRD1(동공반사점에서 눈꺼풀 거리) 2.5/2.5 측정되었습니다. (참고로 상안검거근 기능의 정상 수치는 15mm 이상으로, 13-14 정도면 거의 정상에 가까운 수치에 해당합니다. 건강보험 적용이 가능한 정도의 상태는 아닙니다. 그래도 눈꺼풀 처짐 개선을 원하시는 상태였고, 미용적 눈매교정술 시행후 1달째 사진입니다.
안검하수교정 수술전/수술후 1개월
상기 사진은 중증 안검하수의 교정 전후 예시입니다. 수술전 검사상, 상안검거근 기능 7mm/7mm , MRD1 0.5/1 체크되었습니다. 거근 기능이 매우 낮은 상태로, 눈뜨는 근육의 섬유화가 의심되는 상황이었습니다. 쉽게 말하면, 눈뜨는 근육이 말랑말랑해서 수축과 이완이 잘 일어나야 하는데, 그렇지 못하고 딱딱해져 있는 상태입니다.
이 정도면, 눈뜨는 근육을 이용한 안검하수술이 가능한 하한선에 가까운 수치입니다. 이 정도보다 조금만 섬유화가 더 진행되면, 이마근 걸기술이나 CFS 수술 등이 진행되어야 할 정도라고 할 수 있습니다. 환자분에게 추후 이와 같은 수술들의 필요성까지 설명드리고 수술을 진행하였으며, 다행히 상안검거근 전진술로 위와 같이 잘 교정되었습니다.
때로는, 한 사람에서도 좌우 눈의 안검하수 정도가 다른 경우, 한쪽은 건강보험이 적용되고 다른 한쪽은 적용되지 않는 경우도 있습니다.
이처럼 눈꺼풀 상태는 사람마다, 심지어 한 사람의 좌우 눈에서도 다르게 나타날 수 있습니다.
급여 대상 여부는 진료를 통해 – 중립시선에서의 동공 노출 정도, 상안검거근 기능 등을 파악하여 정확히 안내드릴 수 있습니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 안검하수 진단서만 있으면 무조건 실비 청구가 되나요?
A. 아닙니다. 진단서 발급 여부와 별개로, 건강보험 급여 기준(중증 안검하수)에 해당해야 청구가 가능합니다.
Q. 안과와 성형외과 중 어디서 수술 받아야 실비가 잘 되나요?
A. 진료과에 따라 급여 여부가 달라지지 않습니다. 환자의 눈상태가 기준에 합당한지가 핵심입니다.
Q. 중등도 안검하수는 건강보험 혜택을 전혀 받을 수 없나요?
A. 현재 심평원 기준상 중증 안검하수에 해당하지 않으면 급여 혜택을 받을 수 없습니다. 진찰을 통해 개인의 상태를 정확히 안내 받으시길 권해드립니다.
Q. 수술 전에 내가 급여 대상인지 미리 알 수 있나요?
A. 어느 정도는 스스로 가늠해보실 수 있지만, 정확한 판단은 병원에서의 이학적 검사와 중립시선 사진 촬영을 통해 이루어집니다.
오늘은 안검하수수술의 건강보험 적용 기준을 실제 사례와 함께 안내해 드렸습니다. 어렵게 느껴질 수 있는 내용이지만, 최대한 직관적으로 이해하실 수 있도록 정리해 보았습니다. 도움이 되셨기를 바랍니다.
눈매교정과 안검하수교정에 대해 더 알아보고 싶으시다면, 다음 유튜브 영상도 함께 참고해 주세요. 관련 영상 보기 →
감사합니다.